摘录自《癌痛的è¯ç‰©æ²»ç–—和三阶梯指导原则》,作者:å™å»ºçº¯ 王莉,å‘布时间:2008-6-23
疼痛是一ç§æžä¸ºå¸¸è§è€Œåˆç»å¸¸å›°æ‰°äººç±»çš„病症。医å¦ç§‘å¦åœ¨ç ”究和解决它的过程ä¸, 走过了漫长的åŽå·ä¹‹è·¯, 有时甚至陷入ç§ç§è¯¯åŒºè€Œä¸èƒ½è‡ªæ‹”ã€‚ç©¶å…¶åŽŸå› ,å°±æ˜¯å› ä¸ºç–¼ç—›è¿™ä¸€ç–¾ç—…æ— è®ºæ˜¯åœ¨äººä»¬çš„ç”Ÿäº§å’Œç”Ÿæ´»å½“ä¸,还是在临床医å¦çš„å„个专业å¦ç§‘里,它都是太常è§ã€å¤ªæ™®é€šçš„症状了,难以引起人们对它的足够é‡è§†ã€‚并且, 人类至今ä»æœªæŽŒæ¡èƒ½å¤Ÿæ˜Žç¡®è¯Šæ–疼痛性质ã€ç¨‹åº¦ä»¥åŠåˆ¤å®šæ²»ç—›æ•ˆæžœçš„å®¢è§‚æŒ‡æ ‡,å› æ¤,在现实生活和临床实践ä¸, 许多人对疼痛的治疗åªèƒ½æ˜¯â€œå¤´ç—›åŒ»å¤´ã€è„šç—›åŒ»è„šâ€åœ°ä¸€å‘³æ»¥ç”¨æ¢ç—›è¯,病人的治痛效果ä¸å¥½,åŒ»ç”Ÿä¹Ÿå¤„äºŽæ— å¥ˆä¹‹ä¸ã€‚尤其是对一些长期患病的慢性ã€é¡½å›ºæ€§ç–¼ç—›, 医护人员é¢å¯¹æž—林总总的æ¢ç—›è¯ç‰©,å´å¸¸å¸¸èŽ«è¡·ä¸€æ˜¯æˆ–æŸæ‰‹æ— ç–。在这方é¢æœ€æœ‰ä»£è¡¨æ€§çš„疾病,莫过于是对由æ¶æ€§è‚¿ç˜¤æ‰€è‡´çš„癌痛的认识和治疗了。
1〠什么是癌痛
顾åæ€ä¹‰, 由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛, å…¶æ ¹æºä¸€èˆ¬éƒ½ä¸Žè‚¿ç˜¤ç»†èƒžä¾µè¢æœºä½“ç»„ç»‡æ‰€é€ æˆçœŸå®žçš„或å¯èƒ½å˜åœ¨çš„组织æŸä¼¤æœ‰å…³ã€‚ç™Œç—›ä¸Žå…¶å®ƒåŽŸå› å¼•èµ·çš„ç–¼ç—›ä¸€æ ·,å¯æŒ‰å…¶æ€§è´¨æˆ–å‘生部ä½åˆ†ä¸ºé”ç—›ã€é’ç—›ã€éšç—›ã€ç‰µæ‰¯ç—›ã€ç»žç—›ã€ç”µå‡»æ ·ç—›æˆ–腹痛ã€è…°ç—›ã€è…¿ç—›ã€å¤´ç—›ã€å‰èƒ¸åŽèƒŒç—›ç‰æ€¥æ…¢æ€§ç–¼ç—›ã€‚它与一般的疼痛的ä¸åŒä¹‹å¤„在于: 癌痛基本都属于长期的慢性疼痛, 而且患者对癌痛的å¿å—程度和å应阈é™åˆå¸¸ä¼šå—到生ç†ã€å¿ƒç†ã€ç¤¾ä¼šå’Œç²¾ç¥žç‰è¯¸å¤šå› ç´ çš„å½±å“。这一点, 对于识别和治疗癌痛å分é‡è¦ã€‚癌痛åˆåˆ†ä¸ºåŽŸå‘部ä½ç™Œç—›å’Œè½¬ç§»éƒ¨ä½ç™Œç—›ä¸¤å¤§ç±»,都是由于癌细胞对组织形æˆäº†æµ¸æ¶¦ä¹‹åŽæ‰€å¼•èµ·çš„伤害性疼痛,还å¯ä»¥è¿›ä¸€æ¥åŒºåˆ†ä¸ºèº¯ä½“ç—›ã€å†…è„ç—›ã€ç¥žç»2ç—…ç†æ€§ç–¼ç—›3 ç§ã€‚所有癌痛都有比较明确的定ä½,è€Œä¸”ç–¼ç—›åŠ é‡ä¸Žä½“ä½ç§»åŠ¨æœ‰ç€å¯†åˆ‡çš„å…³è”。癌痛性质常呈é”性ã€éœ‡åŠ¨çš„压迫感;或有扩散性,ä¼´éšæ¶å¿ƒã€æµæ±—;或呈烧ç¼æ ·åˆºç—›ã€éº»ç—›ç‰ç‰ã€‚ç™Œç—›çš„è¯Šæ²»ä¸Žå…¶å®ƒç–¼ç—›ä¸€æ ·, ä¹Ÿæ˜¯è‡³ä»Šå°šæ— æ˜Žç¡®çš„ç‰©ç†ã€åŒ–å¦ã€ç”Ÿç‰©å…疫或放射影åƒå¦ç‰æ–¹é¢å®¢è§‚的定性或定é‡æŒ‡æ ‡, 一般åªèƒ½é 病人的主诉æ¥åˆ¤å®šå…¶ç–¼ç—›ç¨‹åº¦ã€æ€§è´¨å’Œæ²»ç—›æ•ˆæžœã€‚然而, 病人对癌痛的å™è¿°åˆå¸¸å¸¸å¸¦æœ‰æƒ…绪色彩, 或伴有æŸç§ç¨‹åº¦çš„精神心ç†éšœç¢ã€‚由于癌瘤组织的作怪,癌痛多为æŒç»æ€§å˜åœ¨, 并伴éšç€ç—…程的延长和病情的å‘展, 疼痛的程度也会呈进行性或间æ‡æ€§åŠ 剧,ç»å¸¸ä¼šå‡ºçŽ°ç™Œæ€§æš´å‘ç—›,夜间尤为严é‡,常令患者å¯é£Ÿéš¾å®‰ã€‚总之,日常生活ä¸è§åˆ°çš„癌痛性质和部ä½å¸¸å¸¸æ˜¯æ¯”较å¤æ‚çš„, 甚至呈全方ä½æ€§ç–¼ç—›, 临床上åˆæŠŠå®ƒä»¬ç§°ä½œâ€œç™Œç—›ç»¼åˆå¾â€ã€‚
2〠癌痛治疗的误区
æ®ä¸–ç•Œå«ç”Ÿç»„织报告,å…¨çƒæ¯å¹´æ–°å‘肿瘤病人ä¸å°‘于2 åƒä¸‡, å› æ¤è€Œæ»äº¡çš„人数仅仅次于心脑血管疾病, æˆä¸ºä¸¥é‡å±å®³äººç±»å¥åº·å’Œç”Ÿå‘½çš„疾病。我国临床æµè¡Œç—…å¦è°ƒæŸ¥æ˜¾ç¤º,æ¯å¹´æ–°å‘肿瘤人数在150 万左å³, å› æ‚£ç™Œç—‡è€Œæ»äº¡çš„人数则在130 万上下, 而且还有继ç»ä¸Šå‡çš„趋势。更为严é‡çš„是, ç»å¤§å¤šæ•°èº«æ‚£æ¶æ€§è‚¿ç˜¤çš„病人都åˆå¹¶æœ‰ä¸åŒç¨‹åº¦çš„疼痛,这就给数以百万计的癌症患者åŠå®¶å±žå¸¦æ¥äº†å·¨å¤§ç—›è‹¦ã€‚æ®æ–‡çŒ®æŠ¥é“,在诸多新å‘肿瘤病人ä¸, å³æœ‰20 % çš„æ‚£è€…æ˜¯ä»¥ç–¼ç—›ä¸ºèµ·ç—…æˆ–å°±è¯Šçš„åŽŸå› ; 在患病过程ä¸, 则有30 %~50 % 的肿瘤患者一直有疼痛相伴éš; 尤其是在晚期癌症病人当ä¸, åˆå¹¶ç–¼ç—›è€…æ›´ä¸å°‘于70 % ~85 % 。当然, 也确有10 %~15 % çš„æ¶æ€§è‚¿ç˜¤æ‚£è€…, 在全部病程ä¸å§‹ç»ˆæ— 痛。尽管疼痛严é‡åœ°å¨èƒå’Œä¼¤å®³ç€ç»å¤§å¤šæ•°ç™Œç—‡ç—…人,ä½†ç”±äºŽä¼ ç»Ÿç†å¿µå’Œæ€æƒ³è®¤è¯†ä¸Šçš„è½åŽ,åŠ ä¹‹äººä»¬å¯¹æ²»ç—›æŠ€æœ¯å‘展的信æ¯ç¼ºä¹åŠæ—¶çš„了解和掌æ¡,致使癌痛的治疗常常陷于é‡é‡è¯¯åŒºä¹‹ä¸ã€‚诸如许多医务工作者åªæŠŠå»¶é•¿ç—…人生命作为癌症治疗的唯一目的,而ä¸æ³¨é‡åŽ»ç»™ç—…人解除疼痛以æ高他们的生活质é‡; 也有的医务人员甚至包括患者本人åŠå®¶å±žéƒ½è®¤ä¸º, 疼痛是癌症的必然,能å¿å°±å¿,åªæœ‰åˆ°äº†éš¾ä»¥å¿å—æ—¶æ‰äºˆä»¥æ²»ç–—;å³ä¾¿æ˜¯ç»™äºˆé•‡ç—›æ²»ç–—, 也åªæ»¡è¶³äºŽç–¼ç—›æœ‰æ‰€ç¼“解就行, 而ä¸è¿½æ±‚æ— ç—›æˆ–åŸºæœ¬æ— ç—›çš„é«˜è´¨é‡ç–—效; 更为普é的认识误区是, ä¸æ•¢ä½¿ç”¨é˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©æ²»ç–—癌痛,惟æå‘生æˆç˜¾æ€§;尤其严é‡çš„是,至今ä»æœ‰è®¸å¤šäººæŠŠæ—©å·²è¿‡æ—¶äº†çš„注射æœå†·ä¸æ²»ç–—癌痛继ç»å½“作治痛常规而应用于临床治疗慢性癌痛上,甚至有人还把注射æœå†·ä¸å½“作是最为ç†æƒ³çš„治疗癌痛首选è¯ç‰©..凡æ¤ç§ç§,都是当å‰ä¸´åºŠåŒ»ç–—工作ä¸é˜»ç¢å’Œå½±å“科å¦è§„范地治疗癌痛所ç»å¸¸é‡åˆ°çš„实际问题。
3 ã€ç™Œç—›çš„治疗对ç–åŠæŒ‡å¯¼åŽŸåˆ™
在上个世纪80 年代以å‰, 人们对癌痛的治疗基本上局é™äºŽä¼ 统的综åˆæ€§æŽªæ–½, 包括姑æ¯æ€§æ‰‹æœ¯åˆ‡é™¤ã€åŒ–å¦æ€§è¯ç‰©æˆ–放射性治疗ã€ç¥–国医å¦ç–—法(ä¸åŒ»è¯ã€è—è’™è¯ã€é’ˆç¸) ã€ç»çš®åˆºæ¿€ã€ç¡¬è†œå¤–鞘内注射麻醉剂以åŠç¥žç»æ ¹é˜»æ»žç‰ç‰ã€‚这些办法至今对æŸäº›ç™Œç—›ç—…例ä»ä¸å¤±ä¸ºæœ‰æ•ˆçš„治疗手段。而当时人们认为最能“立竿è§å½±â€èµ·åˆ°æ²»ç—›æ•ˆæžœçš„“王牌â€å°±æ˜¯æœå†·ä¸æ³¨å°„。这ç§è§‚念至今还牢牢地ç¦é”¢ç€äººä»¬çš„头脑,甚至包括为数ä¸å°‘的医务工作者。
自从1982 年世界å«ç”Ÿç»„织å‘å…¨çƒåŒ»åŠ¡ç•ŒæŽ¨è以å£æœç»™è¯ã€æŒ‰é˜¶æ¢¯æŠ•è¯ã€æŒ‰æ—¶æœè¯å’Œä¸ªä½“化用è¯ä¸ºç‰¹ç‚¹çš„三阶梯治痛指导原则以æ¥, 三阶梯疗法æ£åœ¨è¢«ä¸–ç•Œå„国的治痛专家所认åŒã€‚ä¸‰é˜¶æ¢¯åŽŸåˆ™ä¹‹æ‰€ä»¥èƒ½å¤Ÿæ‰“ç ´æœå†·ä¸æ³¨å°„治疗癌痛这一王牌,å°±æ˜¯å› ä¸ºå®ƒå…·æœ‰èƒ½å¤Ÿæœ‰æ•ˆåœ°æŽ§åˆ¶ç™Œç—›, 没有ä¸å¯æŽ¥å—的毒副作用, å£æœã€æ— 创ã€ä½¿ç”¨æ–¹ä¾¿, 患者有很好的ä¾ä»Žæ€§, 而且能够æžå¤§åœ°æ高病人的生活ã€ç”Ÿå˜å’Œç”Ÿå‘½è´¨é‡ç‰æ— å¯æ¯”拟的临床优势, ä¹Ÿå› æ¤è¢«ä¼—多的患者和家属所接å—,å—到广大医护人员的欢迎。从而é€æ¥ç»“æŸäº†é€šç”¨æœå†·ä¸æ³¨å°„治疗癌痛的“ç°è‰²â€æ—¶ä»£ã€‚
4 ã€ä¸ºä»€ä¹ˆä¸åº”该用æœå†·ä¸æ³¨å°„治疗癌痛
æœå†·ä¸è™½ç„¶ä¹Ÿæ˜¯é˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©åˆ¶å‰‚,但æœå†·ä¸æ³¨å°„所å˜åœ¨çš„致命弊病注定了它迟早会退出慢性癌痛治疗的舞å°ã€‚
4.1 æˆç˜¾æ€§ æœå†·ä¸æ³¨å°„çš„æžæ˜“æˆç˜¾æ€§æ—©å·²è¢«äººä»¬æ‰€å…¬è®¤å’Œç†ŸçŸ¥ã€‚å› æ¤, 注射æœå†·ä¸é•‡ç—›, åªé€‚åˆäºŽæ‰‹æœ¯åŽç–¼ç—›æˆ–由于物ç†ã€åŒ–å¦ç‰å› ç´ æ‰€å¯¼è‡´çš„åˆ›ä¼¤æ€§ç–¼ç—›(外伤ã€éª¨æŠ˜ç‰) åŠéƒ¨åˆ†æ€¥è…¹ç—‡æˆ–心肌梗æ»ç‰åŽŸå› 引起的急性疼痛。对于需è¦é•¿æœŸæ²»ç–—的慢性疼痛的癌痛病人, 一旦使用上æœå†·ä¸æ³¨å°„治痛, çŸè€…三五次ã€é•¿è€…也ä¸è¿‡æ•°å¤©å°±ä¼šå½¢æˆä¸¥é‡çš„精神-心ç†ä¾èµ–, 出现明显的æˆç˜¾æ€§ã€‚患者一旦æˆç˜¾,其对æœå†·ä¸çš„强烈è¦æ±‚则ä¸å†æ˜¯å‡ºäºŽæ²»ç—›ç›®çš„,而是为了追求毒å“能够给他带æ¥çš„欣快和飘忽感。这ç§ç”±äºŽæ²»ç–—è¯ç‰©é€‰æ‹©ä¸å½“所带æ¥çš„弊病,将使我们é¢å¯¹çš„是“瘾å›åâ€å±‚出ä¸ç©·çš„严峻局é¢ã€‚这是ä¸èƒ½ä¸å¼•èµ·é«˜åº¦é‡è§†çš„大问题!
4.2 治痛效果并éžç†æƒ³ æœå†·ä¸æ³¨å°„的治痛效果远ä¸æ˜¯äººä»¬æ‰€æœŸæœ›çš„那么强ã€é‚£ä¹ˆå¿«ã€é‚£ä¹ˆç†æƒ³; 而它的一些致命弱点, åˆå¸¸å¸¸ä¸è¢«äººä»¬æ‰€é‡è§†ã€‚在强阿片类è¯ç‰©ä¸,åŒç‰å‰‚é‡ä¸‹å£æœå—啡或使用芬太尼贴剂, 其治痛强度å¯ä»¥æ˜¯æœå†·ä¸çš„10~100 å€ã€‚æœå†·ä¸æ³¨å°„åŽè™½ç„¶å¯ä»¥åœ¨15 分钟左å³èµ·æ•ˆ,但è¯æ•ˆä»…能维æŒ2~3 å°æ—¶; 而å£æœè¶³é‡çš„å—å•¡å³é‡Šç‰‡æ²»ç—›, 则å¯åœ¨30 分钟内起效(如果改为å£å«ç‰é»è†œå¸æ”¶æ–¹å¼, 起效时间å¯ä»¥æå‰åˆ°20 分钟以内), è¯æ•ˆæŒç»æ—¶é—´å¯å»¶é•¿åˆ°4~6 å°æ—¶; 如果æœç”¨æŽ§é‡Šæˆ–缓释剂型的å—å•¡(美施康定ã€å¥¥æ–½åº·å®šã€ç¾Žè²åº·ç‰),è¯æ•ˆæŒç»æ—¶é—´å¯å¢žåŠ 至8~12 å°æ—¶; 有æ¡ä»¶çš„患者如果贴敷芬太尼, 治痛时é™æ›´å¯å»¶é•¿è‡³72 å°æ—¶ã€‚这些都是æœå†·ä¸æ³¨å°„所望尘莫åŠçš„。
4.3 毒副作用 注射æœå†·ä¸åŽ, 其在代谢过程ä¸è¡ç”Ÿå‡ºæ¥çš„肾毒和神ç»æ¯’性产物长期积累,ä¸å¯é¿å…åœ°å¯¹æœºä½“é€ æˆä¸¥é‡æŸä¼¤,这对业已病入è†è‚“çš„ç™Œç—‡æ‚£è€…æ— ç–‘æ˜¯é›ªä¸ŠåŠ éœœã€‚
4.4 有创 æœå†·ä¸æ³¨å°„属于有创治痛, 与三阶梯治痛原则所è¦æ±‚çš„å£æœã€æ— 创治疗的方便性相比, 其弊病是ä¸è¨€è€Œå–»çš„。况且,æœå†·ä¸æ³¨å°„过é‡æˆ–由于æ“作ä¸å½“导致æœå†·ä¸ç›´æŽ¥å…¥è¡€è€Œé€ æˆç—…人ä¸æ¯’æ»äº¡çš„报告,在国内外已ä¸æ˜¯ä»€ä¹ˆæ–°é²œäº‹äº†!
é‰´äºŽä»¥ä¸Šå‡ ç‚¹,世界å«ç”Ÿç»„织å‘å…¨çƒåŒ»åŠ¡ç•ŒæžåŠ›æŽ¨è三阶梯治痛原则,å…¶é“ç†ä¹‹æ‰€åœ¨æ˜¯æ˜¾è€Œæ˜“è§çš„。
5 ã€ä¸‰é˜¶æ¢¯æ²»ç—›æ‰€åŒ…å«çš„内容
è¯ç‰©æ²»ç–—是控制慢性癌症性疼痛的主è¦æ–¹æ³•,æ£ç¡®çš„治痛措施å¯ä»¥ä½¿95 % 以上的患者疼痛得以缓解。世界å«ç”Ÿç»„织æ出治疗癌痛的三阶梯用è¯æ–¹æ¡ˆæ˜¯: ①对于åˆèµ·çš„轻度癌痛病人,å¯ä»¥ä½¿ç”¨éžé˜¿ç‰‡ç±»æ¢ç—›è¯(如éžç”¾ä½“类抗炎è¯:对乙酰氨基酚ã€æ°´æ¨é…¸ç›ç‰),并视病情åŒæ—¶ä½¿ç”¨æˆ–ä¸ç”¨è¾…助类è¯ç‰©ã€‚这就是第一阶梯的治痛阶段。②对于从轻度疼痛å‘展到ä¸åº¦ç–¼ç—›çš„癌症病人, è¯ç‰©æ²»ç–—å¯ä»¥é€æ¸è¿‡æ¸¡åˆ°å¼±é˜¿ç‰‡ç±»æ¢ç—›è¯(å¦‚æ°¨é…šå¾…å› ã€å¯å¾…å› ç‰),åŒæ—¶è§†ç—…情需è¦å†³å®šæ˜¯å¦åŒæ—¶ä½¿ç”¨éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©å’Œè¾…助类è¯ç‰©ã€‚这就是第二阶梯的治痛阶段。③对于具有ä¸åº¦åˆ°é‡åº¦ç–¼ç—›çš„晚期癌症病人,最åŽå¯é€‰ç”¨å¼ºé˜¿ç‰‡ç±»æ¢ç—›è¯(如å—å•¡å³é‡Šç‰‡ã€æŽ§é‡Šç‰‡æˆ–芬太尼贴剂ç‰) , åŒæ—¶ä¹Ÿè¦è§†ç—…情需è¦,决定是å¦åˆå¹¶ä½¿ç”¨éžç”¾ä½“类和辅助类è¯ç‰©ã€‚这就是第三阶梯的治痛阶段。以上三阶梯治痛方案的基本内容,å¯ä»¥ç®€åŒ–为图1 所示。
图1 三阶梯治痛用è¯æ–¹æ¡ˆ
6〠“三阶梯治痛â€çš„基本原则
掌æ¡äº†ä¸Šè¿°ä¸‰é˜¶æ¢¯æ²»ç—›æ–¹æ¡ˆçš„基本内容之åŽ,在临床实践ä¸è¿˜è¦ç‰¹åˆ«å¼ºè°ƒçš„是,å¿…é¡»éµå¾ªä¸‰é˜¶æ¢¯ç”¨è¯çš„基本原则去进行治痛。
6.1 æŒ‰é˜¶æ¢¯ç»™è¯ ä¸€èˆ¬æƒ…å†µä¸‹, 应视癌痛患者求治时的疼痛程度和病情需è¦,按阶梯é€æ¥æå‡æŠ•è¯æ¡£æ¬¡ã€‚但对于癌痛进展较快的病人, 早期甚至在è¯ç‰©æ²»ç–—的最åˆé˜¶æ®µ, 也ä¸å¦¨ä½¿ç”¨é˜¿ç‰‡ç±»æ¢ç—›è¯è¿…速治痛。
6.2 æ— åˆ›ç»™è¯ ç»å¤§å¤šæ•°ç—…人å‡å¯é€šè¿‡å£æœç”¨è¯çš„途径, 使癌痛得到90 % 以上的有效缓解。对于å£æœå›°éš¾çš„病人,也å¯é‡‡å–肛塞ã€é˜´é“用è¯æˆ–ç»çš®è´´æ•·é˜¿ç‰‡ç±»åˆ¶å‰‚ç‰æ— 创措施, 都能收到很好的治痛效果。
6.3 æŒ‰æ—¶ç»™è¯ äººä»¬é€šå¸¸æœç”¨æ¢ç—›è¯çš„ä¹ æƒ¯æ˜¯, 什么时候有疼痛的感觉, 就什么时候用è¯, 医å¦ä¸ŠæŠŠè¿™ç§æœè¯æ–¹å¼ç§°ä½œä¸ºâ€œå¿…è¦æ—¶æœç”¨â€(SOS) 。而三阶梯治痛原则则è¦æ±‚患者必须按时æœè¯ã€‚å…¶ç†è®ºåŸºç¡€æ˜¯ä¾æ®ä¸åŒè¯ç‰©çš„è¯ä»£åŠ¨åŠ›å¦ç‰¹ç‚¹å’Œåœ¨ä½“内代谢过程ä¸å‡ºçŽ°çš„最佳è¯ç‰©ä½œç”¨å³°è°·æ¯”, 明确è¯ç‰©çš„起效ã€è¡€è¯æµ“度水平高峰和有效的治痛è¯ç‰©æ°´å¹³æŒç»æ—¶é—´çš„é•¿çŸ, 并æ®æ¤æ¥ç¡®ä¿ç™Œç—›ç—…人在用è¯æœŸé—´å§‹ç»ˆä¿æŒåœ¨æ— ç—›æˆ–åŸºæœ¬æ— ç—›çš„é«˜æ°´å‡†ç–—æ•ˆä¸Šã€‚è¿™ç§ç§‘å¦çš„ã€è§„范的用è¯æ–¹å¼å¯ä»¥æœ‰æ•ˆåœ°é¿å…由于按需æœè¯æ‰€å¸¦æ¥çš„æ¯æ¬¡æœè¯åŽè‡³è¯ç‰©èµ·æ•ˆä¹‹å‰ç—…人è¦å¿å—相当长一段时间的痛苦之疟。
6.4 ä¸ªä½“åŒ–ç»™è¯ ç”±äºŽç—…æƒ…ç¨‹åº¦ã€ç–¼ç—›éƒ¨ä½åŠæ€§è´¨å’Œä¸ªä½“差异ç‰æ–¹é¢çš„è¯¸å¤šåŽŸå› , 能够æ供最大æ¢ç—›æ•ˆæžœçš„阿片类è¯ç‰©çš„使用剂é‡å…·æœ‰å¾ˆå¤§ç¨‹åº¦çš„个体差异性。当癌痛ä¸èƒ½è¢«å¾ˆå¥½æŽ§åˆ¶æ—¶, ä¸è¦å¿˜è®°å…许继ç»å¢žåŠ è¯é‡çš„å¯èƒ½æ€§ã€‚对于ä¸åŒç™Œç—›ç—…人个体而言, 最大的治痛剂é‡å¯ä»¥å®Œå…¨æ˜¯ä¸åŒçš„, 则用其它类è¯ç‰©é‚£ç§ç‰é½åŒ–一的常规处方剂é‡åŽ»å‘病人投放è¯ç‰©ã€‚å¦,治痛效果将会大打折扣。
6.5 注æ„具体治疗细节 三阶梯治痛方案虽然具备比较简å•ã€ç»æµŽã€ä¾¿æ·å’Œæœ‰æ•ˆç‰ç‰¹ç‚¹, 但执行起æ¥å®ƒåˆæ˜¯ä¸€ä¸ªç§‘å¦ã€åˆç†ã€è§„范的综åˆæ€§â€œç³»ç»Ÿå·¥ç¨‹â€ã€‚å› æ¤, 在整个实施过程ä¸, è¦æ±‚医护人员必须密切注æ„å„个具体的治疗细节, 认真观察疗效和å应,监护æœè¯çš„全过程,尤其是对有些治痛效果ä¸ç†æƒ³æˆ–出现ä¸è‰¯å应时, è¦æ³¨æ„查找和分æžå„个æœè¯çŽ¯èŠ‚上的相关问题, 包括病人本身的精神ã€å¿ƒç†æˆ–æƒ…ç»ªå› ç´ ç‰æ–¹é¢çš„åŽŸå› , 然åŽå†åŽ»æœ‰çš„æ”¾çŸ¢åœ°åŠ ä»¥è§£å†³ã€‚ç‰¹åˆ«å€¼å¾—æ出æ¥çš„是, 对于有的过分焦虑的病人和对è¯ç‰©å应比预期效果差的病人, æ›´è¦äºˆä»¥ç‰¹åˆ«å…³æ³¨ã€‚åªæœ‰åšåˆ°ä»¥ä¸Šè¿™äº›, æ‰èƒ½ä½¿ä¸‰é˜¶æ¢¯æ²»ç—›æ”¶åˆ°æ›´ä¸ºç†æƒ³çš„临床疗效。
7〠癌症患者的疼痛评估
对于癌症病人进行è¯ç‰©æ²»ç–—å‰, 以åŠå…¶åŽçš„治疗过程ä¸, 医护人员都应当对他们的疼痛作出æ°å¦‚其分的æ£ç¡®è¯„ä¼°,以便选择适当的治疗è¯ç‰©å’Œéšæ—¶è¯„ä»·æ²»ç—›æ•ˆæžœã€‚ç”±äºŽè‡³ä»Šå°šæ— åˆ¤æ–疼痛的ç†åŒ–å¦ç‰æ–¹é¢çš„å®¢è§‚ä¸´åºŠæŒ‡æ ‡, å› æ¤, ç›®å‰å¯¹ç–¼ç—›éƒ¨ä½ã€ç¨‹åº¦å’Œæ€§è´¨çš„评估方法, 主è¦æ˜¯ä¾é 详细询问病å²å’Œç³»ç»Ÿçš„å…¨é¢èº«ä½“检查。国际上评价疼痛程度的é‡è¡¨æœ‰è®¸å¤šç§ã€‚临床上å¯ä»¥æ ¹æ®å®žé™…需è¦,选择医务人员易于使用ã€æ‚£è€…能够接å—, 且结果比较å¯é ã€è§‚察过程ä¸å¯é‡å¤æ€§è¾ƒé«˜çš„方法, åŽ»å¯¹ç—…äººçš„ç–¼ç—›åŠ ä»¥è®°å½•ã€‚å¯¹äºŽå¹¿å¤§åŸºå±‚åŒ»é™¢åŒ»ç”Ÿ,ä¸å¦¨é‡‡ç”¨ä¸€ç§ç®€æ˜“综åˆé‡è¡¨åŽ»è¯„价病人的疼痛程度(如下图),它从疼痛评分和è¯è¨€æè¿°ç‰æ–¹é¢,å¯ä»¥ç›¸äº’转æ¢,一目了然。
图1 疼痛程度评价简易综åˆé‡è¡¨
在评估病人的癌痛程度时, 需è¦æ³¨æ„的首è¦é—®é¢˜æ˜¯, 必须相信病人的主诉,然åŽå†ä¾æ®å…¨èº«æ£€æŸ¥å’ŒçŽ°æœ‰çš„临床检测报告进行科å¦çš„综åˆåˆ¤æ–, è¿ç”¨æ‰€æŽŒæ¡çš„ç–¼ç—›ç—…å› ã€ç—…ç†ç”Ÿç†å’Œè‚¿ç˜¤å¦æ–¹é¢çš„相关信æ¯,åŽ»åŠ ä»¥è¯Šæ–和鉴别诊æ–之åŽ,æ‰èƒ½å…¨é¢ã€ç§‘å¦ã€å®¢è§‚地对癌痛作出æ£ç¡®è¯„ä»·, 以便制订治疗计划和确定治痛方案。
8ã€ç™Œç—›çš„è¯ç‰©æ²»ç–—
å¯ä»¥è¿™æ ·è®², 在现有的诸多癌痛治疗手段ä¸, è¯ç‰©æ²»ç–—是基础。必须åšå®šè¿™æ ·ä¸€ä¸ªä¿¡å¿µ,åªè¦ä¸¥æ ¼ã€ç§‘å¦ã€è§„范地按照世界å«ç”Ÿç»„织推è的三阶梯治疗癌痛方案行事,ç»å¤§å¤šæ•°ç™Œç—‡ç—…人的疼痛都能够得到有效的缓解。
è¯ç‰©æ²»ç—›æ•ˆæžœå¥½å的关键,在于用最çŸçš„时间去确定癌痛病人的个体化用è¯å‰‚é‡ã€‚既能å‘挥最大的治痛强度,åˆèƒ½ä½¿å…¶ä¸è‰¯å应é™ä½Žåˆ°æœ€ä½Žç¨‹åº¦çš„è¯ç‰©å‰‚é‡,这个剂é‡å°±æ˜¯æ‰€è°“的个体化è¯é‡â€”临床治痛è¯ç‰©çš„最佳“切入点â€ã€‚个体化è¯é‡è¿˜è¦åšæŒä»Žæœ€å°çš„剂é‡å¼€å§‹æœç”¨,但必须强调的是从一开始就è¦æŠ•äºˆè¶³ä»¥èƒ½å¤Ÿç¼“解疼痛的剂é‡ã€‚“临床滴定â€ã€‚一般情况下,临床滴定过程应当医å¦ä¸ŠæŠŠè¿™ä¸ªæœ€ä½³çš„个体化è¯é‡æ¡ˆã€‚探寻过程,称之为“ 在24~72 å°æ—¶å†…完æˆ,达到所谓的快速滴定è¦æ±‚。当然,在æ¤åŽçš„治痛过程ä¸, 还è¦åŠæ—¶è¯„ä¼°æ¢ç—›æ•ˆæžœã€è¯ç‰©çš„ä¸è‰¯å应以åŠç—…人è€å—情况, 以便éšæ—¶è°ƒæ•´è¯ç‰©å“ç§ã€æ²»ç—›å‰‚é‡å’Œæ²»ç–—方案。
9ã€æ²»ç–—癌痛的è¯ç‰©å“ç§å’Œä½¿ç”¨æŠ€å·§
如å‰æ‰€è¿°, è¯ç‰©ç–—法是治疗癌痛措施ä¸æœ€ä¸ºåŸºæœ¬çš„手段, 其特点是治痛好ã€æ˜¾æ•ˆå¿«ã€ä½œç”¨ç¡®åˆ‡,æœè¯è¿‡ç¨‹æ—¢å®‰å…¨åˆç»æµŽã€‚由于ä¸åŒå“ç§è¯ç‰©çš„镇痛机制ä¸åŒ,临床使用的方法和技巧也有差别,对ä¸åŒæ€§è´¨æˆ–部ä½çš„治痛疗效也是ä¸åŒçš„。下é¢å°±æŒ‰å„ç§é•‡ç—›è¯ç‰©çš„治痛机制ã€ä½œç”¨åŽŸç†ã€ä½¿ç”¨æ–¹æ³•ä½œä»¥åˆ†è¿°,以便使临床用è¯æ›´åŠ åˆç†,使治痛效果更为ç†æƒ³ã€‚
9.1 éžé˜¿ç‰‡ç±»æ¢ç—›è¯æ˜¯æŒ‡ä¸å«çš®è´¨æ¿€ç´ 而具备抗炎ã€é•‡ç—›å’Œè§£çƒä½œç”¨çš„一类è¯ç‰©,为轻ã€ä¸åº¦ç™Œç—›æ²»ç–—的首选è¯ç‰©ã€‚临床上统称为éžç”¾ä½“类镇痛è¯ã€‚
9.1.1 è¯ç†ä½œç”¨ æ¤ç±»è¯ç‰©æ˜¯é€šè¿‡æŠ‘制体内环氧化酶(COX) 的活性而进一æ¥é˜»æ–花生四烯酸åˆæˆä¸ºå‰åˆ—è…ºç´ ,从而使产生炎症å应的å‰åˆ—è…ºç´ å‡å°‘, 进而抑制局部炎症和镇痛, å› æ¤å®ƒçš„主è¦è¯ç†ä½œç”¨æ˜¯åœ¨å¤–周的疼痛部ä½ã€‚虽然这类è¯ç‰©å¯¹ä¸æž¢ç¥žç»ç³»ç»Ÿä¹Ÿå…·æœ‰æŸäº›æ´»æ€§, 但与阿片类è¯ç‰©æ‰€ä¸åŒçš„是, 它们ä¸ä¸Žé˜¿ç‰‡å—体相结åˆã€‚这也就是说,éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©çš„镇痛途径与阿片类è¯ç‰©æœ‰ç€æœ¬è´¨æ€§çš„区别。也æ£å› 为这一点,临床上常将éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©ä¸Žé˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©è”åˆä½¿ç”¨,å¯ä»¥äº§ç”Ÿå¾ˆå¥½çš„ååŒä½œç”¨,从而使治痛效果大大增强。这一点就解释了对å„ç§ä¸´åºŠç™Œç—‡åˆå¹¶æœ‰éª¨è½¬ç§»çš„病人,采å–阿片类与éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©ä¼ç”¨æ²»ç–—éª¨ç—›æ—¶çš„æ²»ç—›æ•ˆæžœå°¤ä¸ºæ˜Žæ˜¾çš„åŽŸå› ã€‚
9.1.2 使用方法和注æ„事项 éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©å¤§å¤šæ˜¯ä»¥å£æœä¸ºä¸», 长期æœç”¨å¾ˆå°‘出现ä¾èµ–性或è€è¯æ€§, 所以在癌痛的治疗è¯ç‰©ä¸å 有å分é‡è¦çš„ä½ç½®ã€‚作为第一阶梯治痛的主打è¯ç‰©, 它åˆå¸¸å¸¸æ˜¯ç™Œç—‡ç—…人疼痛åˆèµ·æ—¶é¦–å…ˆæœç”¨çš„æ¢ç—›è¯;而在éšåŽçš„病程延长和病情å˜åŒ–的过程ä¸,ä¼´éšç–¼ç—›çš„åŠ é‡è¿›å…¥ç¬¬äºŒæˆ–第三阶梯治痛时,也往往需è¦åŒæ—¶æœç”¨éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©ä»¥å¢žå¼ºæ²»ç—›æ•ˆæžœã€‚临床上常会伴éšç€ä¸€äº›ä¸è‰¯å应的å‘生,å¦‚èƒƒè‚ é“çš„ä¸è‰¯å应ã€è‚肾功能障ç¢ã€æ½œåœ¨çš„出血倾å‘ç‰ç‰,这些åˆéƒ½æ˜¯å½±å“病人æœç”¨éžç”¾ä½“类治痛è¯çš„é‡è¦å› ç´ ã€‚è¿˜éœ€è¦ç‰¹åˆ«æŒ‡å‡ºçš„一点是,éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©çš„镇痛作用具有“å°é¡¶çŽ°è±¡â€,å³è¿™ç±»è¯ç‰©é•‡ç—›å‰‚é‡æ˜¯æœ‰é™çš„。也就是说,当一ç§è¯ç‰©çš„有效镇痛剂é‡å¢žåŠ 至一定程度åŽ,å³ä¾¿æ˜¯å†å¢žåŠ 多少用è¯å‰‚é‡, 其镇痛效果并ä¸èƒ½å¾—到相应的增强, 而ä¸è‰¯å应和毒副作用å´æœ‰æ˜Žæ˜¾çš„å¢žåŠ , 临床上把这ç§æƒ…况也称之为“天花æ¿æ•ˆåº”â€ã€‚这就æ示我们在临床治痛过程ä¸, 当æœç”¨ä¸€ç§éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©å‰‚é‡è¾¾åˆ°æœ€é«˜é™é‡åŽ, 治痛效果并ä¸ç†æƒ³æ—¶, ä¸è¦å†æ— é™åˆ¶åœ°å¢žåŠ 用è¯å‰‚é‡, 而应改用å¦ä¸€ç§è¯ç‰©æ²»ç—›, å¦åˆ™æ•ˆæžœå°†é€‚å¾—å…¶å; å¦å¤–, 也ä¸è¦é€‰ç”¨ä¸¤ç§ä»¥ä¸Šçš„éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©åŒæ—¶ä½¿ç”¨,以å‡å°‘ä¸è‰¯å应和毒副作用的å‘生。
临床上还有一个éžå¸¸æœ‰è¶£çš„现象是,当应用一ç§éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©è¿›è¡Œæ²»ç—›æ— 效时,æ›´æ¢å¦ä¸€ç§éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©ç»§ç»æ²»ç—›åˆ™å®Œå…¨å¯èƒ½æœ‰æ•ˆã€‚å› æ¤, ä¸è¦ç”±äºŽæŸç§è¯ç‰©æ²»ç—›æ•ˆæžœä¸ç†æƒ³, 就轻易地èˆå¼ƒå¯¹å…¶ä»–éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©çš„选用和信心。
9.1.3 常用è¯ç‰©ç®€ä»‹
①对乙酰氨基酚: 也就是人们所熟知的扑çƒæ¯ç—›ã€‚对解çƒé•‡ç—›å分有效。å£æœåŽåœ¨èƒƒè‚ é“迅速å¸æ”¶, åŠå°æ—¶è‡³1 å°æ—¶å³å¯è¾¾åˆ°è¡€è¯æµ“度高峰, 其镇痛作用缓和而æŒä¹…, 强度略高于阿å¸åŒ¹æž—。与其他éžç”¾ä½“ç±»è¯ä¸åŒçš„是,其抗炎作用较弱,è€Œä¸”å‡ ä¹Žä¸å¯¹è¡€å°æ¿äº§ç”Ÿå‡é›†æŠ‘制作用。所以治疗剂é‡çš„扑çƒæ¯ç—›å…¶ä¸è‰¯å应较轻。该è¯ä¸åˆºæ¿€èƒƒé»è†œ,也å¯ä»¥ç”¨äºŽå¯¹é˜¿å¸åŒ¹æž—过æ•è€…。扑çƒæ¯ç—›ä¸»è¦ç”¨äºŽå„类轻度至ä¸åº¦çš„癌痛,也是与阿片类è¯ç‰©è”åˆæœç”¨æœºä¼šæœ€å¤šçš„è¯ç‰©,所以在癌痛治疗ä¸æ˜¯ç¬¬ä¸€é˜¶æ¢¯çš„首选è¯ã€‚常规用é‡ä¸º500~1 000 mg/ 次,æ¯6~8 å°æ—¶æœç”¨1次,æ¯æ—¥æ€»é‡ä¸å®œè¶…过4 g(å³â€œå°é¡¶â€å‰‚é‡) 。对有慢性酒精ä¸æ¯’或è‚è„疾患病人则è¦æ…Žç”¨ã€‚
â‘¡åŒæ°¯é…šé…¸é’ :商å“å为åŒæ°¯ç痛或奥è´ã€‚具有良好的解çƒé•‡ç—›ä½œç”¨ã€‚æœç”¨åŽæœ‰æ•ˆæˆåˆ†ä¸Žè¡€æµ†è›‹ç™½æœ‰è¾ƒå¥½çš„结åˆåŠ›,è¡€è¯æµ“度在2 å°æ—¶å†…å¯è¾¾é«˜å³°ã€‚临床上常用的剂型有25 mg 或50 mg çš„è‚ æº¶ç‰‡å’Œ100 mg 的缓释片,æˆäººç”¨é‡ä¸ºæ¯æ¬¡50~100 mg ,æ¯æ—¥æœ€å¤§å‰‚é‡ä¸å®œè¶…过300 mg。该è¯å°¤å…¶é€‚用于炎性疼痛和转移性骨痛。ä¸è‰¯å应主è¦æ˜¯èƒƒè‚ é“çš„ä¸é€‚应性åŠè‚è„æŸå®³,用è¯è¿‡ç¨‹ä¸å‡ºçŽ°è‚功异常者应åŠæ—¶åœè¯ã€‚
③布洛芬:åˆç§°ä¸è‹¯ä¸™é…¸,商å“å称芬必得,也是使用éžå¸¸å¹¿æ³›çš„一ç§éžå¤„方镇痛è¯, 其镇痛强度较阿å¸åŒ¹æž—ã€å¯¹ä¹™é…°æ°¨åŸºé…šç‰ä¸ºå¼ºã€‚å…¶å£æœåŽç”Ÿç‰©åˆ©ç”¨åº¦åœ¨80 %以上,èƒƒè‚ é“çš„ä¸è‰¯å应å°äºŽé˜¿å¸åŒ¹æž—或消炎痛ç‰éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©ã€‚常规治痛剂é‡åœ¨200~600 mg ,4~6 å°æ—¶å£æœ1 次,æ¯æ—¥æ€»é‡ä¸å®œè¶…过3 200 mg。对其他éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©è€å—性差者, 对布洛芬å¯æœ‰è‰¯å¥½çš„è€å—性。
④罗éžæ˜”布:商å“åä¸ºä¸‡ç»œã€‚å…¶æœ€å¤§ä¼˜ç‚¹æ˜¯å¯¹èƒƒè‚ é“çš„å®‰å…¨æ€§å¤§å¤§å¢žåŠ ,对血å°æ¿çš„å‡é›†å½±å“也相对较弱。临床多用于åˆå¹¶éª¨è½¬ç§»æ‰€å¯¼è‡´çš„骨痛,疗效明显。常用剂é‡ä¸º1215~25 mg/ 次,1次/ d å³å¯ã€‚æœç”¨è¿‡ç¨‹ä¸å¯èƒ½ä¸Žå…¶ä»–éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©æœ‰äº¤å‰æ€§è¿‡æ•å应,åŒæ—¶è¦æ³¨æ„对è‚肾功能å¯èƒ½å¯¼è‡´çš„直接或间接性æŸå®³ã€‚
⑤塞æ¥æ˜”布: 商å“å西ä¹è‘†ã€‚这也是一ç§æ–°åž‹éª¨å…³èŠ‚治痛è¯, 基本ä¸å½±å“èƒƒè‚ é“ã€è¡€å°æ¿ä»¥åŠè‚¾è„功能。å£æœåŽå¸æ”¶è¿…速,治疗癌性骨痛效果良好。æ¯12 å°æ—¶æœç”¨200~400 mg å³å¯,æ¯æ—¥ç”¨é‡ä¸å®œè¶…过800 mg。本å“系从国外进å£çš„æ–°è¯,ä»·æ ¼è¾ƒè´µ,å¯ä½œä¸ºå¸¸è§„éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©çš„替代è¯é€‰ç”¨ã€‚
9.2 弱阿片类æ¢ç—›è¯è¿™æ˜¯ä¸€ç»„以å¯å¾…å› ä¸ºå…¸åž‹ä»£è¡¨çš„é˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©, 主è¦ç”¨äºŽå¯¹ä¸ç‰ç¨‹åº¦ç–¼ç—›æˆ–部分é‡åº¦ç–¼ç—›çš„治疗,是第二阶梯治痛阶段的“主打â€è¯å“。
9.2.1 è¯ç†ä½œç”¨ 阿片类è¯ç‰©æ˜¯æŒ‡ä»»ä½•å¤©ç„¶çš„或人工åˆæˆçš„ã€å¯¹æœºä½“能够产生类似å—啡效应的一大类è¯ç‰©ã€‚ä¾æ®å…¶ä¸´åºŠæ²»ç—›å¼ºåº¦,åˆåˆ†ä¸ºå¼±é˜¿ç‰‡å’Œå¼ºé˜¿ç‰‡ä¸¤ç±»æ¢ç—›è¯ã€‚ä½†æ— è®ºæ˜¯å¼±é˜¿ç‰‡ç±»è¿˜æ˜¯å¼ºé˜¿ç‰‡ç±»æ¢ç—›è¯,å…¶è¯ç†ä½œç”¨å’Œè¯ä»£åŠ¨åŠ›å¦åŸºç¡€éƒ½æ˜¯ä¸€æ ·çš„。其临床治痛机制å‡æ˜¯æºäºŽå¯¹ä¸æž¢ç¥žç»ç³»ç»Ÿä»¥åŠç—›è§‰ä¼ å‡ºå’Œä¼ å…¥ç¥žç»çš„作用所产生并å‘挥出镇痛效应,而ä¸è±¡éžç”¾ä½“ç±»æ¢ç—›è¯é‚£æ ·æ˜¯ä½œç”¨äºŽæœºä½“外周的疼痛部ä½ã€‚å› æ¤,这类æ¢ç—›è¯çš„镇痛强度å‡è¾ƒéžé˜¿ç‰‡ç±»æ¢ç—›è¯è¦å¤§å¾—多,这也æ£æ˜¯æŠŠå®ƒä»¬å®šä½äºŽç¬¬äºŒæˆ–第三阶梯用è¯çš„é“ç†æ‰€åœ¨ã€‚
9.2.2 使用方法和注æ„事项 弱阿片类è¯ç‰©åœ¨æ²»ç–—癌痛时也基本都是采用å£æœ, è€Œä¸”ä»·æ ¼ä½Žå»‰ã€ç”¨æ³•æ–¹ä¾¿ã€‚它也与强阿片类æ¢ç—›è¯ä¸€æ ·, 临床上的个体需è¦é‡å·®å¼‚较大, 个体化剂é‡æ— “天花æ¿æ•ˆåº”â€,å¯å› äººè€Œå¼‚åœ°æ ¹æ®ä¸ªä½“æ¢ç—›éœ€è¦åŽ»é€æ¸å¢žåŠ 剂é‡ã€‚å…¶ä¸è‰¯å应也是所有阿片类è¯ç‰©éƒ½å…·æœ‰çš„通常ä¸è€å—性,å³æ¶å¿ƒã€å‘•åã€ä¾¿ç§˜ã€å¤´æ™•ã€å‡ºæ±—ã€å°¿æ½´ç•™ç‰ã€‚除便秘和尿潴留外, 其他ä¸è‰¯å应éšæ—¶é—´çš„延长å¯é€æ¸å‡è½», 以至消失。由于这类è¯ç‰©æ²»ç—›å¼ºåº¦è¾ƒé˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©ä¸ºå¼±,其毒副作用也较强阿片类相对为轻。临床上与éžé˜¿ç‰‡ç±»æ²»ç—›è¯ä¼ç”¨,åŒæ ·å¯ä»¥èµ·åˆ°å¾ˆå¥½çš„ååŒä½œç”¨,大大æ高治痛效果。
9.2.3 常用è¯ç‰©ç®€ä»‹
â‘ å¯å¾…å› : 是阿片ä¸çš„天然æˆåˆ†, å…¶æ¢ç—›å¼ºåº¦ä»…为å—å•¡çš„1/ 12。本å“å£æœå¸æ”¶è¾ƒå¥½,生物利用度在40 %以上,å…¶æ¢ç—›ä½œç”¨ä¸»è¦æ˜¯é€šè¿‡åœ¨ä½“内部分生物转化æˆå—啡而产生。临床上通常采用æ¯4~6 å°æ—¶æŠ•äºˆ30~60 mg ,一般对ä¸åº¦åˆ°é‡åº¦ç–¼ç—›éƒ½å¯æ”¶åˆ°è¾ƒå¥½çš„治疗效果。本å“尤其适åˆç”¨äºŽè‚ºç™Œç–¼ç—›çš„病人,æœè¯åŽæ—¢å¯é•‡ç—›åˆèƒ½æ¢å’³ã€‚若与éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©è”åˆä½¿ç”¨, 治痛效果更佳。在普通è¯åº—å³èƒ½è´åˆ°çš„æ°¨é…šå¾…å› ã€è·¯ç›–å…‹ç‰éžå¤„方治痛è¯, 就是å¯å¾…å› ä¸Žæ‰‘çƒæ¯ç—›çš„å¤åˆåˆ¶å‰‚。æœç”¨å¯å¾…å› çš„ä¸è‰¯å应与å—啡大åŒå°å¼‚, 但较å—啡为轻, 也很少有呼å¸æŠ‘制的å‘生。
②强痛定: å¦å称ç›é…¸å¸ƒæ¡‚å—ª, 是一ç§äººå·¥åˆæˆå…·æœ‰å¼±é˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©æ€§è´¨å’Œå¼ºåº¦çš„速效ä¸åº¦æ¢ç—›è¯, 其镇痛强度为å—å•¡çš„1/ 3 ,比一般éžç”¾ä½“ç±»è¯ç‰©(如阿å¸åŒ¹æž—ã€æ°¨åŸºæ¯”æž—) 强4~20 å€ã€‚本å“对皮肤é»è†œå’Œå››è‚¢éª¨å…³èŠ‚的疼痛抑制作用尤其明显, 但对内è„器官的镇痛效果较差。æ¯æ¬¡å£æœ30~60mg , 30 分钟内å³å¯èµ·æ•ˆ, 治痛效果å¯ç»´æŒ3~6 å°æ—¶ã€‚与å—啡相比, 强痛定虽ä¸æ˜“æˆç˜¾, 但å¯æœ‰ä¸åŒç¨‹åº¦çš„è€å—性。该è¯è¢«è¯ç›‘部门列入特殊管ç†çš„一类精神类è¯å“, å› æ¤å¿…须按照国家有关管ç†æ¡ä¾‹çš„规定使用, æœç»ä¹±ç”¨æˆ–滥用。
③曲马多: 商å“å为舒æ•, 也是一ç§äººå·¥åˆæˆçš„ä¸æž¢æ€§é•‡é™è¯, 本å“å£æœåŽå¸æ”¶è‰¯å¥½,其生物利用度å¯è¾¾80%å·¦å³,若按å—啡效价的1/ 4~1/ 10 比照投è¯, 对ä¸ã€é‡åº¦ç–¼ç—›éƒ½èƒ½æ”¶åˆ°æ˜Žæ˜¾ç–—效, 而且一般ä¸ä¼šå‘生呼å¸æŠ‘制。曲马多有å³é‡Šç‰‡å’Œç¼“释片两ç§,å‰è€…å¯æ¯6 å°æ—¶æœç”¨50~100 mg , åŽè€…å¯æ¯12 å°æ—¶æœç”¨100~200 mg , æ¯æ—¥æ€»é‡ä¸å®œè¶…过400 mg。病人æœè¯åŽå¯èƒ½äº§ç”Ÿä¸€è¿‡æ€§ä½Žè¡€åŽ‹,å› æ¤åº”嘱患者é™å§30~40 分钟å†èµ·åºŠ,以å…å‘生直立性虚脱。
9.3强阿片类æ¢ç—›è¯è¿™æ˜¯ä¸€ç»„以å—啡为“主打â€è¯å“的强力镇痛è¯,主è¦åº”用于é‡åº¦ç™Œç—›çš„第三阶梯治疗阶段。
9.3. 1 è¯ç†ä½œç”¨
在介ç»å¼±é˜¿ç‰‡ç±»æ¢ç—›è¯æ—¶, 曾简å•åœ°æåŠäº†é˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©çš„è¯ç†ä½œç”¨ã€‚鉴于还有许多人对该类è¯å“的认识å˜æœ‰è®¸å¤šè¯¯åŒº,至今ä»åœ¨å¾ˆå¤§ç¨‹åº¦ä¸Šå½±å“ç€è¿™ç±»è¯å“çš„æ£ç¡®åº”用和疗效的å‘挥。所以, 在讲解强阿片类è¯ç‰©çš„治痛技术å‰, 将阿片类è¯ç‰©çš„相关知识作一些延伸性的介ç»ã€‚
①天然的阿片类è¯ç‰©æ¥æºäºŽè‰æœ¬æ¤ç‰©ç½‚粟的果æ±, 民间最早把它用于æ¢æ³»ã€æ¢å’³ã€å®‰çœ å’Œå‡è½»ç–¼ç—›ã€‚但由于其众所周知的“æˆç˜¾æ€§â€å†…) ã€é•‡ç—›æ—¶é—´ç›¸å¯¹è¾ƒçŸ(4~6 å°æ—¶) ã€æ¯æ—¥æœè¯æ¬¡æ•°è¾ƒå¤š(4~6 次) 。å£æœæŽ§(缓) 释片的è¯æ•ˆå‡ºçŽ°è¾ƒæ…¢(1 å°æ—¶ä»¥åŽ) ã€é•‡ç—›æ—¶é—´ç›¸å¯¹è¾ƒé•¿(8~12 å°æ—¶) 。芬太尼é€çš®è´´å‰‚在贴敷åŽéœ€6 å°æ—¶å¼€å§‹èµ·æ•ˆ, 镇痛时间å¯ç»´æŒ72 å°æ—¶, 3 天更æ¢ä¸€æ¬¡å³å¯, 镇痛时间大大延长。但ä¸è®ºæ˜¯å“ªç§å¼ºé˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©,它们的ä¸è‰¯å应和毒副作用都是大åŒå°å¼‚çš„, åªæ˜¯è½»é‡ä¸åŒè€Œå·², 都需è¦é€‚当地æœç”¨ä¸€äº›è¾…助类è¯ç‰©åŠ 以拮抗æ‰èƒ½ç¼“解。è€è¯æ€§å’Œæˆç˜¾æ€§é—®é¢˜ä¸´åºŠä½¿ç”¨å¼ºé˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©æ²»ç–—癌使用时的镇痛效果,å¿…é¡»é€‚å½“åŠ å¤§å‰‚é‡ã€‚è¿™ç§æœºä½“对è¯ç‰©å应得包括医务人员在内的广大群众一直对阿片类è¯ç‰©å…·æœ‰æ惧心ç†,导致至今ä»ä¸èƒ½åˆç†ä½¿ç”¨é˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©ã€‚并且åˆä¸æ°å½“地将这ç§è§‚念“移æ¤â€åœ¨ç™Œç—›æ‚£è€…的治疗,也是癌痛治疗ä¸åˆç†ä½¿ç”¨è¯¥ç±»è¯ç‰©çš„主è¦æ€æƒ³éšœç¢ã€‚
②阿片类è¯ç‰©ä½œç”¨æœºåˆ¶ä¸»è¦æ˜¯é€šè¿‡å®ƒä¸Žä½“内å„处的特异性阿片å—体相结åˆè€Œäº§ç”Ÿå‡ºå¤šç§çš„è¯ç†æ•ˆåº”。医å¦ç ”究è¯å®ž,阿片å—体是å˜åœ¨äºŽç»†èƒžè†œä¸Šçš„一ç§ç³–蛋白, æœç”¨é˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©å¹¶ä¸ºæœºä½“所å¸æ”¶åŽ, å³ä¸Žé˜¿ç‰‡å—体结åˆå¹¶æ¿€æ´»å—体, 引起细胞内第二和第三信使系统功能的改å˜, 从而出现è¯ç‰©åœ¨ç»†èƒžæ°´å¹³ä¸Šçš„è¯ç†æ•ˆåº”。人类的阿片å—体有多ç§ç±»åž‹, ä¸åŒç±»åž‹çš„å—体介导ä¸åŒç§ç±»çš„效应群。也就是说,å„åž‹å—体都åªä¸Žè‡ªå·±ç‰¹å®šçš„阿片类物质相结åˆã€‚现今已ç»å‘现的人类内æºæ€§é˜¿ç‰‡æ ·æ´»æ€§è‚½ç‰©è´¨æœ‰3 ç§, å³è„‘啡肽ã€Î²2内啡肽和强啡肽。å„ç§é˜¿ç‰‡è‚½å¯¹ä¸åŒäºšåž‹çš„阿片å—体有ç€ä¸åŒçš„选择性, 如β2内啡肽活化μ2å—体和δ2å—体ã€è„‘啡肽活化δ2 å—体ã€å¼ºå•¡è‚½æ´»åŒ–κ2å—体, 从而对ä¸æž¢ç¥žç»ç³»ç»Ÿäº§ç”Ÿæ¢ç—›ã€é•‡é™ã€é•‡å’³ã€æ¬£å¿«ä»¥åŠç¼©çž³ã€æ¶å¿ƒã€å‘•åã€ä¾¿ç§˜ç”šè‡³å‘¼å¸æŠ‘制ç‰ä½œç”¨ã€‚
9.3. 2 使用方法和注æ„事项
顾åæ€ä¹‰, 强阿片类è¯ç‰©æ˜¯æ‰€æœ‰æ²»ç—›è¯ç‰©ä¸é•‡ç—›æ•ˆæžœæœ€å¼ºã€æ²»ç—›ç–—效也最确切å¯é 的一大类è¯ç‰©, 而且其镇痛用é‡æ— æžé™, å¯æŠŠå‰‚é‡è°ƒæ•´åˆ°èŽ·å¾—最好的治疗效果为æ¢ã€‚但è¦å¼ºè°ƒçš„是, æ¤ç±»è¯ç‰©ä»ç„¶æ˜¯ä»¥å£æœç”¨è¯ä¸ºä¸», 按时ã€è¶³é‡æœè¯æ˜¯å–得良好治痛效果的基础, 而ä¸ä¸»å¼ 采用注射ç‰æœ‰åˆ›æ–¹å¼ç»™è¯ã€‚
3ç§å‰‚åž‹çš„ä¸åŒç”¨æ³• 由于è¯ç‰©çš„ä¸åŒå‰‚型和起效快慢åŠæœ‰æ•ˆæˆåˆ†åœ¨ä½“内维æŒæ²»ç—›æ—¶é—´çš„é•¿çŸä¸åŒ,在若干ç§å¼ºé˜¿ç‰‡è¯ä¸, 大致å¯åˆ†ä¸ºå³é‡Šç‰‡(如ç›é…¸å—啡或硫酸å—å•¡å³é‡Šç‰‡) ã€æŽ§(缓) 释片(如美施康定ã€å¥¥æ–½åº·å®šã€ç¾Žè²åº·) 和长效制剂(如芬太尼é€çš®è´´å‰‚), 临床上å¯æ ¹æ®ä¸åŒç™Œç—‡ç—…人的疼痛特点和ç»æµŽçŠ¶å†µåŠ 以选用。
通常情况下, å£æœå³é‡Šç‰‡åŽçš„è¯æ•ˆå‡ºçŽ°è¾ƒå¿«(30 分钟以内) ã€é•‡ç—›æ—¶é—´ç›¸å¯¹è¾ƒçŸ(4~6 å°æ—¶) ã€æ¯æ—¥æœè¯æ¬¡æ•°è¾ƒå¤š(4~6次) 。å£æœæŽ§(缓) 释片的è¯æ•ˆå‡ºçŽ°è¾ƒæ…¢(1 å°æ—¶ä»¥åŽ) ã€é•‡ç—›æ—¶é—´ç›¸å¯¹è¾ƒé•¿(8~12 å°æ—¶) 。芬太尼é€çš®è´´å‰‚在贴敷åŽéœ€6 å°æ—¶å¼€å§‹èµ·æ•ˆ, 镇痛时间å¯ç»´æŒ72 å°æ—¶, 3 天更æ¢ä¸€æ¬¡å³å¯, 镇痛时间大大延长。但ä¸è®ºæ˜¯å“ªç§å¼ºé˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©,它们的ä¸è‰¯å应和毒副作用都是大åŒå°å¼‚çš„, åªæ˜¯è½»é‡ä¸åŒè€Œå·², 都需è¦é€‚当地æœç”¨ä¸€äº›è¾…助类è¯ç‰©åŠ 以拮抗æ‰èƒ½ç¼“解。
9.3.3 è€è¯æ€§å’Œæˆç˜¾æ€§ 问题临床使用强阿片类è¯ç‰©æ²»ç–—癌痛时,常常会é‡åˆ°è¯ç‰©çš„è€å—性问题。这是指病人在多次使用æŸäº›è¯ç‰©è¾¾ä¸€å®šå‰‚é‡åŽæ‰€äº§ç”Ÿçš„è¯æ•ˆé€æ¸é™ä½Ž,è¦æƒ³è¾¾åˆ°åˆå§‹æ€§æ¸æ¸é™ä½Žçš„现象称为è€å—。å¯ä»¥è¿™æ ·è¯´,è¯ç‰©è€å—是一个æ£å¸¸çš„è¯ç†å应。长期以æ¥,由于对阿片类è¯ç‰©çš„è€å—现象认识ä¸è¶³, åŠ ä¹‹åˆé¡¾è™‘阿片类è¯ç‰©çš„æˆç˜¾æ€§, 常常导致阿片类è¯ç‰©ä½¿ç”¨å‰‚é‡ä¸è¶³ã€‚大多数è¯ç‰©è€å—问题是产生于ä¸åˆç†çš„ç»™è¯æ–¹å¼é€ æˆçš„, ç»´æŒç¨³å®šçš„è¡€è¯æµ“度和有效的镇痛剂é‡, å°±å¯ä»¥å¤§å¤§å‡å°‘è¯ç‰©è€å—性的出现。采å–é™è„‰æˆ–肌肉注射ç‰æœ‰åˆ›æ–¹å¼ç»™è¯, é€ æˆè¡€è¯æµ“度的波动è¦æ¯”å£æœç‰æ— 创给è¯å¤§å¾—多, è¯ç‰©è€å—æ€§çš„å‡ºçŽ°ä¹Ÿè¾ƒæ— åˆ›ç»™è¯æ¥å¾—快。临床观察表明,癌痛病人è¯é‡å¢žåŠ åˆå¸¸æ˜¯ç—…情å˜é‡çš„表现, æ˜¯ç–¼ç—›å¼ºåº¦å¢žåŠ çš„ç»“æžœ, 特别是晚期癌症病人更为明显。所以,ä¸åº”当把è¯ç‰©è€å—与æˆç˜¾æ€§æ··ä¸ºä¸€è°ˆ,两者ä¸æ˜¯ç‰åŒå…³ç³»ã€‚大é‡çš„癌痛治疗实践和ç»éªŒè¯æ˜Ž, 在使用阿片类æ¢ç—›è¯ç¼“解癌性疼痛的æˆåƒä¸Šä¸‡çš„患者ä¸, å‘生æˆç˜¾æ€§çš„病人是æžå…¶å°‘è§çš„。
9.3 .4 ä¸å¯é¿å…çš„ä¸è‰¯å应 阿片类è¯ç‰©æœ€å¸¸è§çš„ä¸è‰¯å应有便秘ã€æ¶å¿ƒã€å‘•åã€è¿‡åº¦é•‡é™(å—œç¡) ã€çš®è‚¤ç˜™ç—’ã€å°¿æ½´ç•™ç‰ç‰ã€‚æ¯ä¸ªç—…人对ä¸è‰¯å应的个体差异也很大,有些ä¸è‰¯å应在治疗1ã€2 周å¯ä»¥å˜å¾—é€æ¸è€å—(如æ¶å¿ƒã€å‘•å); 有些ä¸è‰¯å应则å¯èƒ½åœ¨æ•´ä¸ªæ²»ç—›æœŸé—´å§‹ç»ˆä¸å¾—缓解(如便秘) ã€‚å› æ¤,对那些常è§çš„ä¸å¯é¿å…çš„ä¸è‰¯å应,应采å–æœç”¨è¾…助类è¯ç‰©ç‰åŠžæ³•ç»™äºˆç§¯æžçš„预防性治疗, 以å‡è½»ç—…人的痛苦, é¿å…由于害怕ä¸è‰¯å应的å‘生而影å“使用阿片类è¯ç‰©çš„信心。
9.3.5 注æ„对呼å¸å›°éš¾ä¸Žå‘¼å¸æŠ‘制的鉴别 强阿片类è¯ç‰©å¼€å§‹ä½¿ç”¨çš„最åˆå‡ 天, 病人å¯èƒ½å‡ºçŽ°è¿‡åº¦é•‡é™, å³å‘生嗜ç¡çŽ°è±¡ã€‚å¦‚æ— å…¶å®ƒä¸è‰¯å应,应鼓励患者åšæŒç”¨è¯æˆ–适当调整用è¯å‰‚é‡,而勿须åœç”¨è¯ç‰©ã€‚è¦ç´§çš„是ä¸èƒ½æ£ç¡®åˆ¤æ–呼å¸æŠ‘制,常是妨ç¢æ‚£è€…足é‡ç”¨è¯çš„éšœç¢ä¹‹ä¸€ã€‚人所共知,疼痛的客观å˜åœ¨å°±æ˜¯å¯¹å‘¼å¸æŠ‘制的本能性生ç†æ‹®æŠ—剂。所以在一般情况下,åªè¦ä¸æ˜¯å¼ºé˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©ä½¿ç”¨è¿‡é‡,癌痛病人很少å‘生呼å¸æŠ‘制。一旦å‘生,åŠæ—¶ç”¨ä¸Šå‘¼å¸å…´å¥‹å‰‚(纳洛酮) 也å¯ä»¥å¾—到妥善解决。关键是临床上有时对呼å¸æŠ‘制与呼å¸å›°éš¾çš„认症ä¸æ¸…,é€ æˆæ²»ç–—上的错误。
æ™šæœŸç™Œç—›ç—…äººå¸¸å› ä¸¥é‡çš„è¥å…»ä¸è‰¯æˆ–低蛋白血症å‘生水肿, 也å¯å› 癌性胸ã€è…¹æ°´çš„大é‡å‡ºçŽ°æˆ–å…¶ä»–åŽŸå› å¼•å‘严é‡çš„呼å¸å›°éš¾, 尤其是呼å¸ç³»ç»Ÿè‚¿ç˜¤æ‰€é€ æˆçš„呼å¸å›°éš¾æ›´ä¸ºå¤šè§, è¿™æ ·çš„ç—…äººæœç”¨å¼ºé˜¿ç‰‡ç±»è¯ç‰©æ²»ç—›æ—¶,切莫将其误认为是出现了呼å¸æŠ‘åˆ¶ã€‚å› ä¸ºå¼•å‘呼å¸å›°éš¾å’Œå‘¼å¸æŠ‘åˆ¶çš„åŽŸå› æ ¹æœ¬ä¸åŒ,其症状也有ç€æœ¬è´¨çš„区别,表现更是å„异。呼å¸å›°éš¾çš„最明显表现是呼å¸æ€¥ä¿ƒã€è´¹åŠ›,æ¬¡æ•°å¢žåŠ ,而呼å¸æŠ‘制则是呼å¸åŠ æ·±ã€å˜æ…¢, 次数å‡å°‘。所有阿片类è¯ç‰©ä½¿ç”¨è¿‡é‡æˆ–积蓄, 都å¯èƒ½æŠ‘制脑干的呼å¸ä¸æž¢,尤其是抑制呼å¸ä¸æž¢å¯¹è¡€æ¶²ä¸äºŒæ°§åŒ–ç¢³å¼ åŠ›å˜åŒ–çš„å应,è¿™æ‰æ˜¯é€ æˆå‘¼å¸æŠ‘制的真æ£åŽŸå› 。
9. 4常用è¯ç‰©ç®€ä»‹
9.4.1 å—å•¡å³é‡Šç‰‡ 常用的有ç›é…¸å—啡片(5 mg) 和硫酸å—啡片(20 mg) 两ç§å³é‡Šç‰‡, å£æœä¸ºæœ€ä½³ç»™è¯é€”径, 其优点为易å¸æ”¶ã€èµ·æ•ˆå¿«ã€æ–¹ä¾¿æ— 创ã€è´¹ç”¨ä½Žå»‰ã€‚癌痛病人åˆå§‹å‰‚é‡ä¸€èˆ¬ä¸º4~6 å°æ—¶æœ10 mg , å†æ ¹æ®æ²»ç—›æ•ˆæžœè°ƒæ•´å‰‚é‡å¤§å°, å¢žåŠ å¹…åº¦æŽ§åˆ¶åœ¨å‰æ¬¡å‰‚é‡çš„50%~100%间。å—å•¡å³é‡Šç‰‡é™¤æŒ‰å¸¸è§„æœç”¨å¤–,在使用控(缓) 释或长效剂型治痛è¯æœŸé—´,一旦出现癌性暴å‘痛时,ç«‹å³å£æœä¸€å®šå‰‚é‡çš„å³é‡Šå—å•¡,疼痛å¯ä»¥å¾—到很快缓解。
9.4.2 å—啡控(缓) 释片 常用的硫酸å—啡控释片(商å“å美施康定) å’Œç›é…¸å—啡控释片(商å“å美è²åº·) 。与å³é‡Šç‰‡çš„区别就在于è¯ç‰©åœ¨ä½“内维æŒçš„治痛时间ä¸åŒ,å› æ¤æœè¯çš„间隔时é™ä¹Ÿä¸åŒ,但两ç§å‰‚åž‹çš„æ¢ç—›å¼ºåº¦å’Œæ•ˆèƒ½æ— 明显的差异。由于控(缓) 释片å¯ä»¥é—´éš”12 å°æ—¶æœè¯, 而且æœè¯åŽçš„è¡€è¯æµ“度相对ä¿æŒå¹³è¡¡, æ— æ˜Žæ˜¾çš„è¡€è¯å³°å€¼å’Œæµ“度的波动, å³å‡å°‘了æœè¯æ¬¡æ•°, åˆç»´æŒäº†è¾ƒé•¿æ—¶é—´çš„治痛效果, 有利于病人的日常生活起居和饮食ç¡çœ , 并å‡å°‘å‘生å—å•¡è€è¯æ€§çš„机会, 所以更符åˆç—…人对镇痛的è¦æ±‚。如果是从å³é‡Šç‰‡è½¬æ¢æˆå£æœæŽ§(缓) 释片å—啡者, å¯ä»¥å°†æ¯æ—¥å³é‡Šç‰‡å—啡的总é‡ä¸€åˆ†ä¸ºäºŒä¹‹åŽ, 分作两次间隔12 å°æ—¶å£æœå°±è¡Œã€‚è¦å¼ºè°ƒçš„是,控(缓) 释å—啡剂型一定è¦åžæœè€Œä¸èƒ½ç ”碎或嚼æœ,å¦åˆ™æŽ§(缓) 释片的作用就会å˜æˆå³é‡Šå—啡了。对于ä¸èƒ½å£æœçš„患者, 也å¯ä»¥é€šè¿‡ç›´è‚ 或阴é“内用è¯ã€‚其方法是: å°½é‡ä½¿ç—…äººåœ¨æŽ’ç©ºç›´è‚ å†…çš„ç²ªä¾¿åŽ, 用手指将è¯ç‰‡æŽ¨å…¥è·è‚›é—¨5 cmå·¦å³çš„ç›´è‚ å†…,并尽é‡ä½¿å…¶ç´§è´´è‚ å£,以便é€æ¸æº¶åŒ–。女性患者在月ç»æœŸè¿‡åŽçš„时段里,也å¯å°†è¯ç‰‡å¡žå…¥é˜´é“,通过阴é“é»è†œé€æ¸å¸æ”¶æº¶åŒ–çš„å—å•¡ã€‚æ— è®ºæ˜¯é€šè¿‡ç›´è‚ è¿˜æ˜¯é˜´é“途径给è¯, 它们与å£æœç”¨è¯çš„效价基本相åŒ, 而且å¯ä»¥å‡å°‘è‚è„对è¯ç‰©çš„首过效应,ä¸è‰¯å应也较å£æœæ˜Žæ˜¾ä¸ºè½»ã€‚
9.4.3芬太尼é€çš®è´´å‰‚ 商å“å称多瑞å‰, 是一ç§ç»çš®è‚¤å¸æ”¶ç»™è¯çš„强阿片制剂, 也是世界上第一个采用高科技å«é‡æŠ€æœ¯,通过éžæ¶ˆåŒ–é“途径å‘体内释放稳定的麻醉性镇痛è¯ã€‚其有效æˆåˆ†ç³»äººå·¥åˆæˆ, 镇痛强度是å—å•¡çš„80~100 å€, æ¯æ¬¡ç”¨è¯åŽé•‡ç—›æ—¶é—´å¯é•¿è¾¾72 å°æ—¶ã€‚本å“用于顽固性的慢性癌痛,对于ä¸èƒ½å£æœç”¨è¯è€…尤为适åˆã€‚由于è¯ç‰©æ˜¯ç»çš®è‚¤å’Œçš®ä¸‹ç»„织å¸æ”¶åŽç›´æŽ¥å…¥è¡€å‘挥作用, 所以ä¸å—消化é“å†…å› ç´ çš„å½±å“, 也é¿å…了首过效应的å‘生, åŒæ—¶, ä¸è‰¯å应较å£æœå—å•¡è¦ç›¸å¯¹ä¸ºè½»ã€‚该è¯æœ‰æ¯è´´å«èŠ¬å¤ªå°¼215 mg å’Œ510 mg 两ç§å‰‚åž‹,使用剂é‡å¯æŒ‰æ¯å°æ—¶25μg 开始计算并认真滴定,å³é¦–次从贴敷215 mg剂型的多瑞å‰å¼€å§‹,é€æ¸å¢žåŠ 到最佳的个体化è¯é‡ã€‚既往使用过å£æœå—啡制剂的病人, 若有需è¦, å¯ä»¥é€šè¿‡æ¢ç®—åŽæ”¹ä¸ºè´´æ•·å¤šç‘žå‰ã€‚æ¢ç®—å…¬å¼ä¸º:å£æœå—啡类制剂的24 å°æ—¶æ€»é‡(mg) / 2 = 1次贴敷多瑞å‰72 å°æ—¶å‰‚é‡(μg) 。如果病人æ¯å¤©å£æœå—啡的个体化总é‡ä¸º100 mg ,若改为贴敷多瑞å‰,å¯æŒ‰100/ 2 = 50(μg/ h) ,å³æ¯æ¬¡è´´æ•·5 mg多瑞å‰1 è´´å³å¯,72 å°æ—¶æ›´æ¢1 次。需è¦å¼ºè°ƒçš„是,多瑞å‰åº”贴敷在皮肤既清æ´å¹²ç‡¥åˆè¾ƒä¸ºå¹³å¦çš„部ä½(如å‰èƒ¸ã€åŽèƒŒã€å¤§è…¿å†…侧ç‰) , 而ä¸æ˜¯å“ªç—›è´´å“ª; 疼痛得到控制åŽä¸è¦éšæ„将贴剂æ下, 而è¦æŒç»åˆ°72 å°æ—¶å†æ›´æ¢; 体温增高会影å“芬太尼的å¸æ”¶é€Ÿåº¦,å› æ¤è´´æ•·è¿‡ç¨‹ä¸ä¸è¦åŠ çƒæˆ–åŠ åŽ‹,å‘çƒç—…人è¦æ…Žç”¨; 对于有脑水肿颅压增高ã€æ…¢æ€§é˜»å¡žæ€§è‚ºéƒ¨ç–¾æ‚£ã€è‚åŠè‚¾åŠŸèƒ½ä¸å…¨ã€è¿‡åº¦æ¶ˆç˜¦è¡°å¼±æˆ–è€å¹´ç—…人,è¦å‡é‡ä½¿ç”¨æˆ–ä¸ç”¨ã€‚
10ã€è¾…助类è¯ç‰©
主è¦æ˜¯æŒ‡ç”¨äºŽå¢žå¼ºé•‡ç—›æ•ˆæžœ, 治疗å„ç§éš¾æ²»æ€§ç–¼ç—›, 或针对一些æ¢ç—›è¯æ‰€å¼•èµ·çš„ä¸å¯é¿å…çš„ä¸è‰¯å应所投予的è¯ç‰©ã€‚
10. 1 抗抑éƒè¯ 对于许多得知自己身患ç»ç—‡åŽè€Œç²¾ç¥žæŠ‘éƒçš„病人, 应适时ã€é€‚度地æœç”¨æŠ—抑éƒè¯(如三环类è¯ç‰©é˜¿ç±³æ›¿æž—ã€å¤šè™‘å¹³ç‰) , å¿…è¦æ—¶è¿˜å¯è”åˆä½¿ç”¨å¼‚丙嗪ã€å¡é©¬è¥¿å¹³ç‰, 有增强镇痛作用和å‡è½»ç²¾ç¥žæŠ‘éƒçš„作用。åŒæ—¶åšå¥½å¿ƒç†è¾…导和精神纾缓工作,对于改善病情至关é‡è¦ã€‚
10. 2 神ç»å®‰å®šè¯ å¤šæ•°ç™Œç—›ç—…äººä¼´æœ‰ç²¾ç¥žç´§å¼ ã€ç„¦è™‘å’Œå¤±çœ ç‰ç²¾ç¥žæ€§ç—‡çŠ¶,å¯æœç”¨å®‰å®šã€æ°¯ä¸™å—ªç‰ç¥žç»å®‰å®šè¯åŠ 以缓解。
10. 3 æŠ—æƒŠåŽ¥è¯ å¯¹äºŽå°‘æ•°é¡½å›ºæ€§ã€éš¾æ²»æ€§ç™Œç—›,尤其是伴有神ç»2ç—…ç†æ€§ç–¼ç—›çš„病人, 在进行è¯ç‰©é•‡ç—›çš„åŒæ—¶, åŠ æœè¯¸å¦‚å¡é©¬è¥¿å¹³ã€åŠ å·´å¹³ç‰æŠ—惊厥è¯åŠçš®è´¨æ¿€ç´ ç±»è¯ç‰©,常å¯å¢žå¼ºæ¢ç—›æ•ˆæžœã€‚
10. 4 èƒƒè‚ é“åŠ¨åŠ›è¯ ç”±äºŽå£æœæ¢ç—›è¯ç‰©è€Œå¼•èµ·æ¶å¿ƒã€å‘•åã€ä¾¿ç§˜ç‰æ¶ˆåŒ–é“症状的å‘生率相当高,对其进行预防治疗应与治痛åŒç‰é‡è¦ã€‚常规æœç”¨èƒƒå¤å®‰ã€ç»´ç”Ÿç´ B6ã€å—å®å•‰ç‰,都å¯ä¸åŒç¨‹åº¦åœ°å‡è½»æ¶å¿ƒã€å‘•åçš„å‘生。也å¯ç”¨å£å«ç”Ÿå§œç‰‡ã€è¯æ¢…ç‰â€œåœŸåŠžæ³•â€ç¼“解æ¶å¿ƒã€å£å¹²ã€å£è‹¦ç‰ä¸é€‚。对便秘病人则è¦é¼“åŠ±å…¶å¤šè¿›å¯Œæœ‰é«˜çº¤ç»´ç´ çš„é£Ÿç‰©ã€æ°´æžœçš„åŒæ—¶,还应嘱其多å–汤水,并å£æœæžœå¯¼ã€éº»ä»ä¸¸ã€ç•ªæ³»å¶æˆ–蜂蜜ã€é¦™æ²¹ç±»å¯¼æ³»æ¶¦è‚ ç±»è¯å“,å¿…è¦æ—¶ä¹Ÿå¯ç”¨å¼€å¡žéœ²æˆ–进行çŒè‚ 。
10. 5 åˆ©å°¿è¯ å¸¸ç”¨äºŽå°¿å°‘ã€æµ®è‚¿æˆ–有胸ã€è…¹æ°´çš„晚期病人, 用è¯è¿‡ç¨‹ä¸ä¸è¦å¿½è§†æ‚£è€…体内的水电解质平衡的问题。对于由血液或淋巴液回æµéšœç¢æ‰€é€ æˆçš„肢体水肿(å¤šä¸ºæ— æŒ‡åŽ‹ç—•æ€§çš„â€œç™½è‚¿â€) ,ä¸å¦¨è¯•ç”¨ä»™äººæŽŒç‰‡ã€èŠ¦èŸæ³¥æˆ–ç”Ÿé©¬é“ƒè–¯ç‰‡å±€éƒ¨å¤–æ•·çš„æ°‘é—´éªŒæ–¹åŠ ä»¥å¤„ç½®,常会使肿胀消除或部分消除。
结论
?治疗癌性疼痛有许多è¯ç‰©å¯ä¾›é€‰æ‹©ã€‚éµå¾ªä¸‰é˜¶æ¢¯æ²»ç—›åŽŸåˆ™, æœç”¨åˆé€‚çš„è¯ç‰©å’Œå‰‚é‡, åŒæ—¶æ³¨æ„处ç†å¯èƒ½å‘生的ä¸è‰¯å应,能够充分缓解ç»å¤§å¤šæ•°æ‚£è€…的疼痛。
?适åˆæ¯ä¸€ä¸ªæ‚£è€…控制癌痛的è¯ç‰©å‰‚é‡å’ŒæŽªæ–½ä¸åŒ,在治疗过程ä¸éœ€è¦é‡‡å–个体化方案。
?æœå†·ä¸æ˜¯é€‚于治疗急性疼痛的阿片类è¯ç‰©,ä¸é€‚åˆç”¨äºŽæ²»ç–—癌症引起的慢性疼痛。
?疼痛增强时应æ£ç¡®è°ƒæ•´å£æœæ¢ç—›è¯ç‰©çš„剂é‡,对于阿片类è¯ç‰©å¯èƒ½å¼•å‘æˆç˜¾æ€§çš„顾虑ä¸åº”æˆä¸ºå……分æ¢ç—›çš„éšœç¢ã€‚
?对于患者和家属æ¥è¯´,ä¸å……åˆ†çš„ç–¼ç—›æ²»ç–—ä¼šå¢žåŠ ä»–ä»¬ä¸å¿…è¦çš„精神压力,而充分的治痛å¯ä»¥æžå¤§åœ°æ高他们的生活质é‡ã€‚