联合用药？

Posted on 2009/11/15 by 阿冰
今天尝尝来找我，谈了一个思路：用特罗凯 + Avastin，因为两种药物副作用都比较小，适合我妈妈。
之前我一直想的是用力比泰 + 特罗凯，但是继续用力比泰不知道妈妈能不能承受？
这么一来，从原来的力比泰为主特罗凯为辅，换成了特罗凯为主Avastin为辅。
到底怎么办？我又得好好分析特罗凯和力比泰哪个对妈妈有效......
或者继续不作为，敌军不进攻，我自岿然不动？是否太一厢情愿了？

摘录自2009年《NCCN NSCLC临床实践指南（英文版）》（以下简称《指南》）的更新情况。作为《指南》中唯一被列为晚期NSCLC二线治疗药物的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），厄洛替尼（特罗凯）在一线治疗中的应用也同样受到了关注。下面简介相关内容。
1 厄洛替尼在晚期NSCLC二线治疗中的地位
《指南》摘要：
对于在一线治疗期间或之后疾病进展的晚期NSCLC患者，单药多西他赛、培美曲塞或TKI厄洛替尼可作为二线药物。已证实厄洛替尼可改善患者生存，延迟症状恶化，其作用明显优于最佳支持治疗。
BR.21、TRUST研究
BR.21研究是一项全球、多中心、大样本、前瞻性、随机、双盲安慰剂对照研究。该研究结果显示，采用厄洛替尼150 mg/d组的总有效率（RR）为9%，疾病稳定率为35%，疾病控制率（DCR）为44%，缓解时间为7.9个月，对照组则分别为1%、27%、28%和3.7个月。厄洛替尼组的中位无进展生存（PFS）期为9.7周，较对照组延长了21%（对照组为8.0周）。厄洛替尼组的6个月PFS率为25%，较安慰剂组增加了15%（安慰剂组为10%）。此外，厄洛替尼组患者的OS期为6.7个月，对照组为4.7个月（P=0.001）。治疗组患者的中位生存时间增加42.5%，死亡风险降低27%，1年生存率增加45%。这是第一项证实EGFR-TKI二、三线治疗可显著延长晚期NSCLC患者OS期并改善生活质量的Ⅲ期临床研究。正是由于这项研究结果，厄洛替尼被全球多个国家批准用于晚期NSCLC患者的二、三线治疗。
同样的生存获益在TRUST研究中也得到了验证。TRUST研究是一项Ⅳ期、开放、非随机分组的多中心临床研究，旨在观察厄洛替尼治疗不宜放化疗或既往放化疗失败且不宜进入其他厄洛替尼相关研究的ⅢB或Ⅳ期NSCLC患者的疗效。TRUST研究的全球数据显示，DCR为69%；亚洲数据显示，DCR为78%，PFS期为25.5周，1年OS率为60%；中国数据显示，DCR为75%，PFS期为27.6周，1年OS率为63%。

2厄洛替尼在晚期NSCLC一线治疗中的地位
《指南》摘要：
对于晚期或转移性NSCLC，如明确有表皮生长因子受体（EGFR）活化突变或基因扩增或患者无吸烟史，可考虑厄洛替尼±化疗方案（2B类）。但如果患者有KRAS基因突变，可考虑除厄洛替尼外的治疗方案。
厄洛替尼单药治疗EGFR突变晚期NSCLC患者：西班牙研究
西班牙研究主要目的是探讨厄洛替尼单药对EGFR突变晚期NSCLC患者的疗效和安全性。入组患者中，32%为吸烟者，25%为非腺癌患者。结果RR为73%，疾病进展时间为12个月，中位OS期长达24个月，较化疗经验OS期延长2～3倍，其中19外显子缺失和21外显子突变者OS期分别达27、16个月。该研究报告的一线治疗晚期NSCLC患者的客观有效率已远远高于常规化疗有效率（30%～40%）。因此NCCN的指南已把这类EGFR突变患者的一线治疗由原来的传统化疗改为首先使用EGFR-TKI（2B类）。
厄洛替尼联合化疗治疗不吸烟者：TRIBUTE、TALENT研究
TRIBUTE研究中，先前未接受过治疗的晚期NSCLC患者，接受紫杉醇+卡铂联合厄洛替尼或安慰剂治疗。对不吸烟患者的亚组分析显示，厄洛替尼组的OS期近2年，较紫杉醇+卡铂组显著改善（22.5个月对10.1个月，P=0.01）。
类似结果也在TALENT研究中观察到。评估吉西他滨+顺铂联合厄洛替尼或安慰剂一线治疗晚期NSCLC患者疗效和安全性的TALENT研究，其结果显示，不吸烟亚组患者的OS和PFS均有所改善：厄洛替尼组和吉西他滨+顺铂组的OS期分别为未达到和11.4个月，PFS期分别为7.9个月和5.4个月（P=0.02）。同样，NCCN的指南已把这类不吸烟患者也推荐一线使用EGFR-TKI治疗（2B类）。

此外，2008年6月份的肿瘤医学杂志刊登了一篇名为《贝伐单抗联合化疗或贝伐单抗联合厄洛替尼与单用化疗治疗复发性或难治性非小细胞肺癌的疗效与安全性比较的Ⅱ期研究》报告，其中结论为：从无疾病进展生存和总生存来看，贝伐单抗联合化疗或贝伐单抗联合厄洛替尼作为二线方案优于单独化疗。没有出现预期之外的不良事件。致死性肺部出血的发生率与之前的贝伐单抗试验相一致。贝伐单抗联合厄洛替尼组的毒性反应优于任何含化疗的方案组。
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